Медицинский центр Уротерм
Медицинский центр Уротерм
Новости
Первичную консультацию по лечению аденомы предстательной железы на аппарате ProstaLund CoreTherm
врачи нашего
медицинского
центра проводят
БЕСПЛАТНО

 

Статьи

5 –летние результаты проспективного рандомизированного мультицентрового исследования

Five-Year Follow-up of Feedback Microwave Thermotherapy Versus TURP for Clinical
BPH: A Prospective Randomized Multicenter Study.

5 –летние результаты проспективного рандомизированного мультицентрового исследования: сравнение эффективности микроволновой термотерапии с обратной связью с ТУРП в лечении ДГПЖ.

Anders Mattiasson, Lennart Wagrell, Sonny Schelin, Jorgen Nordling, Jonas Richthoff, Bo Magnusson, Moddy Schain, Thayne Larson, Emmett Boyle, Jens Duelund-Jacobsen, Kurt Kroyer, and Håkan Ageheim.

UROLOGY 69: 91-97, 2007.

Цель исследования
Сравнить эффективность и безопасность трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ) с обратной связью с применением аппарата «ProstaLund CoreTherm» и ТУР в течение 5 лет.

Методы
Данное проспективное рандомизированное мультицентровое исследование проводилось в 10 центрах США и Скандинавии. 154 пациента с ДГПЖ были случайным образом распределены на группы в соотношении 2:1. Первой группе пациентов проводилась ТУМТ, а во второй группе применялась ТУРП. Пациенты обследовались через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после лечения. Результаты лечения через 5 лет оценивались с помощью IPSS, опросника качества жизни (QоL), показателей максимальной скорости тока мочи (Q max), остаточного объема мочи и объема предстательной железы. «ProstaLund CoreTherm» отличается от других аппаратов для проведения микроволновой термотерапии возможностью постоянного измерения температуры в предстательной железе в процессе вмешательства для контроля над его проведением.

Результаты
66% пациентов из 154 прошли обследование через 60 месяцев (5 лет) после лечения. Зарегистрировано статистически значимое улучшение показателей IPSS, качества жизни (QOL), показателей максимальной скорости тока мочи (Qmax) через 60 месяцев. Средние значения в группе пациентов, которым проводилась ТУМТ: 7,4 балла по IPSS, QоL 1,1 балла, Q max 11,4 мл/с. В группе пациентов, которым была проведена ТУРП данные показатели составили 6,0 баллов по IPSS, QоL 1,1 балла, Q max 13,6 мл/с. В данных группах не было выявлено статистически значимых различий приведенных показателей.

В группе пациентов после проведения ТУМТ дополнительное лечение требовалось в 10% случаев, тогда как в группе после ТУРП данный показатель составил 4,3%.

Выводы
Результаты, полученные через 5 лет после лечения методами ТУМТ с помощью аппарата «ProstaLund CoreTherm» сравнимы с результатами ТУРП. Безопасность ТУМТ с помощью аппарата «ProstaLund CoreTherm» несколько выше, чем при проведении ТУРП.

ДГПЖ и сопутствующие ей неблагоприятные эффекты представляют собой наиболее распространенную медицинскую проблему, связанную с пожилым возрастом, затрагивающую 25% мужчин от 50 до 79 лет в США.1 Затраты на лечение в 2000 году составили 1,1 миллиард долларов.2 За последние годы на смену ТУРП появилось много новых методов малоинвазивного лечения. К ним относится ТУМТ, один из наиболее перспективных методов, представляющий собой сравнительно быстро выполняющееся амбулаторное вмешательство, не требующее применения общей или местной анестезии.3,4 В последних руководствах американской и европейской урологических ассоциаций ТУМТ рекомендована для лечения клинически манифестной ДГПЖ.5,6 В предыдущих исследованиях, сравнивавших ТУМТ и ТУРП были продемонстрированы достоинства ТУМТ, особенно характерные для лечения с применением аппарата «ProstaLund CoreTherm», позволяющего постоянно контролировать температуру в предстательной железе в процессе проведения вмешательства.

Одна из основных целей вмешательства – устранение инфравезикальной обструкции. При проведении ТУРП предположительно существует взаимосвязь между объемом резецированной ткани предстательной железы и клиническим результатом.10 Предполагалось, что это справедливо и для ТУМТ (то есть основным параметром , позволяющим устранить инфравезикальную обструкцию и симптомы пациента является объем ткани, подвергнутый абляции).11 Абляция и некроз тканей происходят в зависимости от температуры и времени лечения.12 Для стромы предстательной железы пороговые значения, при которых происходит некроз составляют 60 минут при 45 градусах, 30 минут при 50 градусах, 5 мин при 55 градусах, 2 мин при 60 градусах и 1 мин при 70 градусах.13 При лечении с помощью аппарата «ProstaLund CoreTherm» температура в предстательной железе контролируется постоянно в процессе проведения вмешательства.14 Для управления вмешательством используются данные измерения температуры и чувствительности тканей к нагреванию, с помощью которых рассчитывается объем некроза. Объем тканей, которые требуется подвергнуть некрозу, рассчитывается врачом перед вмешательством и обычно составляет около 30% от первоначального объема предстательной железы.11 При достижении данного результата воздействие прекращается.

Настоящее рандомизированное мультицентровое исследование предпринималось для оценки эффективности ТУМТ с помощью аппарата «ProstaLund CoreTherm» для лечения ДГПЖ по сравнению с ТУРП. Промежуточные результаты, полученные при обследовании через 12 и 36 месяцев, были сравнимы с эффективностью ТУРП.15,16 В настоящей статье опубликованы результаты пятилетнего наблюдения пациентов.

Материалы и методы
Дизайн исследования

Данное рандомизированное мультицентровое исследование проводилось в 10 центрах США и Скандинавии. Этические комитеты каждого из центров одобрили протокол исследования. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие. Критериями включения являлись клинически манифестная ДГПЖ, объем предстательной железы 30-100 см3, баллы по IPSS>13 и максимальная скорость тока мочи Q max менее 13 мл/с. В исследовании с октября 1998 г. по ноябрь 1999 г. принимало участие 154 пациента, распределенные на группы для лечения с помощью ТУМТ и ТУРП в соотношении 2:1. При первоначальном осмотре собирался анамнез заболевания и проводилось полное медицинское обследование, в результате чего 8 пациентов (5 в группе ТУРП и 3 в группе ТУМТ) не были допущены до участия в исследовании. Таким образом, в исследовании приняло участие 146 пациентов (100 – в группе, лечившейся ТУМТ, и 46 - в группе с ТУРП).

При первоначальном осмотре регистрировались демографические данные, урологический анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и употребление лекарственных препаратов. Все исходные демографические данные, как уже сообщалось,15 были сравнимы в обеих исследуемых группах. В план медицинского обследования были включены цистоскопическое исследование и анализ крови на содержание простат-специфического антигена, гемоглобина и креатинина. При повышенном уровне ПСА и нарушениях, обнаруженных при пальцевом ректальном исследовании, выполнялась трансректальная биопсия предстательной железы. Пациентам, принимавшим блокаторы альфа адренорецепторов или финастерид, лечение проводили после периода выведения лекарств из организма (не менее 6 недель).

ТУМТ и ТУРП
ТУМТ производилась с использованием «ProstaLund CoreTherm» (ProstaLund, Лунд, Швеция), как уже было описано ранее.11,15 Терапия проводилась каждому пациенту индивидуально согласно рекомендациям для достижения оптимального объема некроза тканей (30% от общего объема предстательной железы). ТУРП осуществляли согласно правилам каждого из центров.
Показатели и статистический анализ
Пациенты проходили обследование через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после лечения. В основном производилось изучение симптоматики заболевания, оценивавшейся по показателям шкалы IPSS и опросника качества жизни QоL. Баллы по IPSS и данные опросника качества жизни QоL регистрировались до лечения и при каждом последующем обследовании пациента. Во вторую очередь оценивались объективные данные (скорость максимального тока мочи, давление в мочевом пузыре, объем предстательной железы, остаточный объем мочи), и информация о безопасности метода. Соотношение давления и потока мочи оценивалось до лечения и при обследовании через 1 год.15 Объем предстательной железы (по данным трансректального ультразвукового исследования) и остаточный объем мочи измерялись первоначально и через 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после лечения. Максимальная скорость потока мочи и данные о сексуальной функции регистрировали до лечения и при каждом дальнейшем обследовании.
Побочные эффекты
Для оценки тяжести побочных эффектов (то есть любых нежелательных лекарственных реакций, в результате которых наступила смерть, угрожающих жизни, потребовавших госпитализации или более продолжительного пребывания в больнице, приведших к выраженному нарушению трудоспособности или инвалидности, онкологическому заболеванию или потребовавших вмешательства для предотвращения постоянного нарушения структуры и функции организма) использовалось определение Международного конгресса по гармонизации.
Статистический анализ
Данные оценки по шкале IPSS и показатели максимальной скорости тока мочи Qmax анализировались с помощью ковариационного анализа для повторных измерений, причем исходные данные служили ковариантной величиной. Когда данные не укладывались в предел допущения (нарушалось нормальное распределение данных), производился анализ логарифмических показателей. Оценка качества жизни и остаточного объема мочи производилась с помощью теста Манна-Уитни. Во всех тестах оценка производилась двусторонне, P<0,05 считалось достаточно статистически достоверным.

Результаты
Мы представляем результаты пятилетнего наблюдения 96 пациентов (62 — для ТУМТ и 34 — для ТУРП) — табл. 1.
В целом, пятилетнее наблюдение прошли 66% пациентов. Доля пациентов, завершивших наблюдение в течение 5 лет в двух группах отличалась незначительно. В группе, где проводилась ТУМТ, 10-ти из 100 пациентов (10%) за весь период наблюдения проводилось дополнительное лечение по поводу ДГПЖ (1- повторный сеанс ТУМТ с использованием аппарата «ProstaLund CoreTherm», 5-ТУР, 1-трансуретральная резекция-вапоризация предстательной железы, 1-применение альфа адреноблокаторов, 1 -применение ингибиторов 5 альфа-редуктазы). В группе пациентов, которым была проведена ТУРП, 2 пациентам (4,3%) потребовалось дополнительное лечение (1-применение альфа адреноблокаторов, 1-лечение стриктуры уретры).
Параметры эффективности лечения — устранение клинической симптоматики:
Изменения оценки по шкале IPSS
В обеих группах через 3 месяца после лечения наблюдалось значительное уменьшение балла по шкале IPSS, сохранявшееся в течение 5 лет (Табл. 1). Исходное значение балла снизилось с 21 до 7,4 (для группы с ТУМТ) и с 20,4 до 6,0 (в группе с ТУРП) через 5 лет после лечения (Табл. 2). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (Р = 0,069).
Баллы оценки качества жизни (QоL)
Исходное значение балла снизилось с 4,3 до 1,1 (для группы с применением ТУМТ) и с 4,2 до 1,1 (в группе с применением ТУРП) через 5 лет после лечения (Рис. 1 и Табл. 2). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (Р = 0,841).
Объективные данные
Пиковая скорость тока мочи
Q max по данным наблюдения в течение 5 лет возросла с 7,6 мл/с (исходный показатель) до 11,4 мл/с (в группе ТУМТ) и с 7,9 до 13,6 мл/с в группе ТУРП (Рис.1 и Табл. 2). Различия между двумя группами не являются статистически достоверными (Р = 0,217).
Остаточный объем мочи
Остаточный объем мочи по данным наблюдения в течение 5 лет уменьшился с 106 мл (исходный показатель) до 70 мл (в группе ТУМТ) и с 94 до 51 мл в группе ТУРП (Рис.2 и Табл. 2). Различия между двумя группами не являются статистически достоверными (Р = 0,611).
Размер предстательной железы
В группе ТУМТ первоначальный объем предстательной железы составлял в среднем 49 см3, через 1 год -34 см3 , и через 5 лет-45 см3. В группе ТУРП исходный объем предстательной железы составлял 53 см3, 26 см3 через 1 год, 30 см3 через 5 лет (Рис.2 и Табл. 2).
Осложнения
Наиболее часто за пять лет наблюдения выявлялись осложнения со стороны органов мочеполовой системы (Табл. 3). В целом, в группе ТУМТ наблюдалась более низкая частота осложнений. Три осложнения, представленные в таблице 3, были расценены как тяжелые (конкремент в мочевом пузыре и гематурия), но разрешились благополучно. В течение 3 лет наблюдения серьезных осложнений, связанных с лечением не было выявлено.

Выводы
Данное исследование – первое долгосрочное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее ТУМТ с обратной связью с применением аппарата «ProstaLund CoreTherm» и ТУРП. В обеих группах наблюдалось значительное улучшение всех параметров состояния пациентов по сравнению с исходным уровнем. Статистически значимых различий в оценке по IPSS, QоL, Q max и объеме остаточной мочи между двумя группами выявлено не было. Как краткосрочная, так и долгосрочная безопасность, оценивавшаяся через 1 год и 5 лет после лечения, выше при проведении ТУМТ с применением аппарата «ProstaLund CoreTherm». Таким образом, возможно, ТУМТ - предпочтительный метод для лечения пациентов с ДГПЖ и может быть рекомендована в качестве терапии выбора.

Таблица 1
Распределение пациентов

Метод лечения После лечения (мес.) Пациенты Причины исключения из исследования
Осложнения Неудовлетворительный результат лечения Требование пациента Другие
ТУМТ с помощью PLFT/CoreTherm 0 100        
  12 91 3 2 4  
  24 79   1 11*  
  36 69 1 3 5 1**
  60 62 1 4 2  
ТУРП 0 46        
  12 42 2 1 1  
  24 39     3*  
  36 36 1 1    
  60 34 1   1 1***


ТУМТ — трансуретральная микроволновая термотерапия
PLFT — лечение с применением аппарата «ProstaLund CoreTherm»
* 14 пациентов приняли решение прекратить участие в исследовании
**пациент переехал в другой город
***пациент не явился на обследование согласно графику

Таблица 2
Результаты наблюдения в период 3-60 месяцев по сравнению с исходными показателями

Показатель Исходные данные 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
среднее ת среднее ת среднее ת среднее ת p
IPSS
ТУМТ 21,0(5,4) 99 8,4(5,5) 85 7,4(6,2) 95 7,2(6,2) 93 0,578
ТУРП 20,4(5,9) 46 6,7(4,3) 41 5,9(5,0) 43 7,1(6,6) 43
QOL
ТУМТ 4,3(1,0) 99 1,5(1,4) 84 1,3(1,4) 93 1,4(1,3) 93 0,972
ТУРП 4,2(1,1) 46 1,1(1,6) 41 1,0(1,5) 42 1,5(1,7) 43
Qmax(мл/с)
ТУМТ 7,6(2,7) 79 12,8(6,1)   13,5(6,1) 91 13,3(6,0) 73 0,565
ТУРП 7,9(2,7) 35 14,6(9,0)   13,8(6,8) 43 15,2(7,8) 31
Объем остаточной мочи(мл)
ТУМТ 106(77) 99 - - -   49(70) 86 0,680
ТУРП 94(82) 45 - - -   54(77) 38
Объем предстательной железы (см3)
ТУМТ 49(16) 99 - -     34(16) 90 -
ТУРП 53(46) 46 - -     26(13) 41

Таблица 2 (продолжение)

Показатель 24 месяца 36 месяцев 48 месяцев 60 месяцев
среднее ת р среднее ת p среднее ת р среднее ת p
IPSS  
ТУМТ 7,2 (5,9) 77 0,014 8,2(6,9) 68 0,024 7,1(5,4) 56 0,284 7,4(4,8) 63 0,069
5,0(3,9) 35 6,4(6,6) 30 6,0(5,8) 34
ТУРП 4,6 (4,4) 38
QоL  
ТУМТ 1,3

(1,2)
77 0,108 1,3(1,2) 68 0,162 1,2(1,0) 56 0,138 1,1(0,9) 63 0,841
1,0(1,4) 35 1,0(1,3) 30 1,1(1,2) 34
ТУРП 1,0

(1,3)
38
Q max  
ТУМТ 12,4

(5,3)
77 0,020 11,9(4,9) 66 0,584 12,3(5,7) 49 0,016 11,4(4,9) 61 0,217
13,5(7,4) 34 14,7(7,5) 30 13,6(7,8) 32
ТУРП 15,6 (9,6) 37
Объем остаточной мочи(мл)  
ТУМТ 56

(63)
75 0,340 47 (62) 68 0,760 60(59) 55 0,669 70(90) 63 0,611
55(53)
ТУРП 40(48) 38 54(118) 34 29 51(45) 32
Объем предстательной железы (см3)  
ТУМТ 38(19) 61 - 41(18) 64 - 43(24) 54 - 45(24) 62 -
29(16) 34 27(15) 30 30(15) 33
ТУРП 25

(12)
27

Таблица 3

Осложнение

ТУМТ (n=80)

ТУР (n=39)

Импотенция

7,5 (6)

15,4 (6)

Рост уровня ПСА

6,3 (5)

0,0 (0)

Гематурия

6,3 (5)

0,0 (0)

Патологические изменения уретры

2,5 (2)

7,7 (3)

Задержка мочи

2,5(2)

0,0 (0)

Императивные позывы на мочеиспускание

2,5(2)

12,8 (5)

Частое мочеиспускание

1,3(1)

0,0 (0)

Конкременты в мочевом пузыре

2,5(2)

0,0 (0)

Недержание мочи

1,3(1)

5,1 (2)

Патологические изменения предстательной железы

1,3(1)

2,6 (1)

Эпидидимит

1,3(1)

0,0 (0)

Миелит

0,0 (0)

2,6 (1)

Стеноз кишечника

0,0 (0)

2,6 (1)

Инфекции мочевых путей

0,0 (0)

2,6 (1)

Боль в спине

0,0 (0)

2,6 (1)



Литература:
  1. Sarma AV, Jacobsen SJ, Girman CJ, et al: Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol168: 1446–1452, 2002.
  2. Wei JT, Calhoun E, and Jacobsen SJ: Urologic diseases in America project: benign prostatic hyperplasia. J Urol 173:1256–1261, 2005.
  3. Djavan B, de la Rosette J, Desgrandchamps F, et al: Interventional therapy of benign prostatic hyperplasia, in Chatelain C, Denis L, Foo KT, et al. (Eds): Fifth International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, Plymbridge Distributors, 2001, pp 399–421.
  4. de la Rosette JJ, Laguna MP, Gravas S, et al: Transurethral microwave thermotherapy: the gold standard for minimally invasive therapies for patients with benign prostatic hyperplasia? J Endourol 17: 245–251, 2003.
  5. AUA Practice Guidelines Committee: AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003), Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 170:530–547, 2003.
  6. de la Rosette JJ,Alivizatos G, Madersbacher S, et al: EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur. Urol. 40: 256– 263, 2001.
  7. Floratos DL, Kiemeney LA, Rossi C, et al: Long-term follow-up of randomized transurethral microwave thermotherapy versus trans-urethral prostatic resection study. J Urol 165:1533–1538, 2001.
  8. D’Ancona FC, Francisca EA, Witjes WP, et al: Transurethral resection of the prostate versus high-energy thermotherapy of the prostate in patients with benign prostate hyperplasia: long term results. Br J Urol 81: 259–264, 1998.
  9. Francisca EA, d’Ancona FC, Hendriks JC, et al: A randomized study comparing high-energy TUMT to TURP: quality-of-life results. Eur Urol 38: 569–575, 2000.
  10. Chen SS, Hong JG, and Hsiao YJ: The correlation between clinical outcome and residual prostatic weight ratio after transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. BJU Int 85: 79–82, 2000.
  11. Bolmsjo M, Schelin S, Wagrell L, et al: Cell-kill modeling of microwave thermotherapy for treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 14: 627–635, 2000.
  12. Penne HH: Analysis of tissue and arterial blood temperatures in the resting human forearm. J Appl Physiol 1: 93–122, 1948.
  13. Bhowmick P, Coad JE, Bhowmick S, et al: In vitro assessment of the efficacy of thermal therapy in human benign prostatic hyperplasia. Int J Hypertherm 20: 421–439, 2004.
  14. Wagrell L, Schelin S, Bolmsjo M, et al: Intraprostatic temperature monitoring during transurethral microwave thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 159: 1583–1587, 1998.
  15. Wagrell L, Schelin S, Nordling J, et al: Feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH—a randomized controlled multicenter study. Urology 60: 292–299, 2002.
  16. Wagrell L, Schelin S, Nordling J, et al: Three-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH: a prospective randomized multicenter study. Urology 64: 698–702, 2004.
  17. Keoghane SR, Lawrence KC, Gray AM, et al: A double-blind randomized controlled trial and economic evaluation of transurethral resection vs contact laser vaporization for benign prostatic enlargement: a 3-year follow-up. BJU Int 85: 74–78, 2000.
  18. Westenberg A, Gilling P, Kennett K, et al: Holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: results of a randomized trial with 4-year minimum long-term follow up. J Urol 173: 616–619, 2004.
  19. Keoghane SR, Sullivan ME, Doll HA, et al: Five-year data from the Oxford Laser Prostatectomy Trial. BJU Int 86: 227–228, 2000.
  20. Shingleton WB, Farabaugh P, and May W: Three-year follow-up of laser prostatectomy versus transurethral resection of the prostate in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 60: 305–308, 2002.
  21. Hammadeh MY, Madaan S, Hines J, et al: 5-year outcome of a prospective randomized trial to compare transurethral electrovaporization of the prostate and standard transurethral resection. Urology 61: 1166–1171, 2003.
  22. Hill B, Belville W, Bruskewitz R, et al: Transurethral needle ablation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: 5-year results of a prospective, randomized, multicenter clinical trial. J Urol 171: 2336–2340, 2004.
  23. Huidobro C, Bolmsjo M, Larson T, et al: Evaluation of microwave thermotherapy with histopathology, magnetic resonance imaging and temperature mapping. J Urol 171: 672–678, 2004.
  24. Brehmer M, Hilliges M, and Kinn AC: Denervation of periurethral prostatic tissue by transurethral microwave thermotherapy. Scand J Urol Nephrol 34: 42–45, 2000.
  25. Carbone DJ Jr, and Seftel AD: Erectile dysfunction: diagnosis and treatment in older men. Geriatrics 57: 18–24, 2002.