Медицинский центр Уротерм
Медицинский центр Уротерм
Новости
Первичную консультацию по лечению аденомы предстательной железы на аппарате ProstaLund CoreTherm
врачи нашего
медицинского
центра проводят
БЕСПЛАТНО

 

Статьи

Альтернативные подходы к эндоскопической абляции доброкачественного увеличения простаты

Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials.

Альтернативные подходы к эндоскопической абляции доброкачественного увеличения простаты: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.

Tania Lourenco, Robert Pickard, Luke Vale, Adrian Grant, Cynthia Fraser, Graeme MacLennan, James N’Dow, and the Benign Prostatic Enlargement team.

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com. Accepted: 23 April 2008; Принята в печать : 23 Апреля 2008

Целью данной работы является изучение эффективности и степени риска, связанных с применением новейших методов эндоскопической абляции аденомы предстательной железы, по сравнению с современным стандартом - трансуретральной резекцией. Проанализировав профильную литературу и результаты рандомизированных контролируемых исследований, посвящённых эндоскопическим вмешательствам, мы постарались всеобъемлюще и объективно предоставить информацию о различных методиках трансуретральных пособий по поводу гиперплазии простаты на сегодняшний день.
Несмотря на то, что прямая зависимость между гиперплазией предстательной железы (ПЖ) и симптомами нижних мочевых путей (НМП) до сих пор остаётся спорной, удаление аденоматозных тканей простаты у мужчин с клинически выявленной гиперплазией ПЖ, обычно приводит к значительному уменьшению выраженности симптомов, разрешению обструкции и улучшению качества жизни пациента.
В течение многих лет трансуретральная резекция ПЖ была и остается «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ, а достижения в области оптики, диатермии и анестезии свели, связанные с эндоскопическим пособием осложнения, до относительно низкого уровня. Но, несмотря на это, выполнение трансуретральной резекции требует от хирурга технического умения и опыта и неизбежно сопровождается физиологическим стрессом для пациентов, оказывающим негативное влияние на выздоровление у некоторых мужчин, и, к сожалению, не у всех больных приводит к удовлетворительному улучшению симптомов. Всё вышеперечисленное вызвало необходимость разработать альтернативные эндоскопические методы с использованием других источников энергии, таких, как различные виды лазеров, ультразвуковое воздействие для удаления тканей ПЖ путём резекции или выпаривания. В идеальном случае такие методики перед широким внедрением должны быть подкреплены удовлетворительной доказательной базой данных, показывающей их преимущества по сравнению с трансуретральной резекцией. Был проведен систематический обзор, используя данные рандомизированных контролируемых исследований для определения, обладают ли эти методы превосходствами по сравнению с традиционной ТУР ПЖ в более выраженном улучшении симптомов со стороны нижних мочевых путей или снижении риска осложнений.
Использовали данные рандомизированных контролируемых исследований, если в них оценивались процедуры эндоскопических абляционных вмешательств и трансуретральная резекция в качестве одного из видов лечения. Мы исключали исследования, в которых сообщалось о пациентах без клинического диагноза ДГПЖ; сравнения с консервативным лечением; а также исследования вмешательств, не связанных с удалением тканей, таких как трансуретральные инцизии. Все рассмотренные вмешательства приводятся в табл. 1.

Таблица 1. Исходные характеристики включённых исследований по альтернативным подходам к эндоскопической абляции доброкачественного увеличения предстательной железы.

Исследование Метод сравнения с ТУР ПЖ Кол-ство     участников Возраст

(лет)

Балл/ оценка

симптомов*

Поток мочи

(Qмакс мл/с)

Остаточный

объём (мл)

Размер пж

(мл)

Gupta 2006w1 Энуклеация гольмиевым лазером 50/50 66/66 23,4/23,3 5,1/4,5 112/84 58/60
Kuntz 2004w2 Энуклеация гольмиевым лазером 100/100 68/69 22,1/21,4 4,9/5,9 238/216 53/50
Montorsi 2004w3 Энуклеация гольмиевым лазером 52/48 65/64 21,6/21,9 8,2/7,8 4/4 70/56
Westenberg 2004w4 Энуклеация гольмиевым лазером 61/59 67/67 21,9/23,0 8,9/9,1 88/85 44/45
Wilson 2006w5 Энуклеация гольмиевым лазером 30/30 71/70 26,0/23,7 8,4/8,3 113/126 78/70
Bouchier-Hayes 2006w6 Лазерная вапоризация 38/38 65/66 НС/НС НС/НС НС/НС 42/33
Carter 1999w7 Лазерная вапоризация 95/96 68/67 20,3/19,8 9,0/9,5 109/135 42/42
Keoghane 2000w8 Лазерная вапоризация 72/79 69/70 19,9/19,4 11,8/11,4 НС/НС 55/52
Mottet 1999w9 Лазерная вапоризация  17/13 64/67 21,7/23,7 8,8/7,7 НС/НС 37/34
Sengor 1996w10 Лазерная вапоризация 30/30 61/66 21,8/22,1 8,7/8,4 110 , 155 НС/НС
Shingleton2002w11 Лазерная вапоризация  50/50 68/67 22/21 НС/НС НС/НС 32/30
Suvakovic 1996w12 Лазерная вапоризация  10/10 63/66 18,0/18,8 12,2/11,1 140/162 24/22
Tuhkanen 2001w13 Лазерная вапоризация 21/25 67†/67† 23†‡/19†‡ 7,2/8,5 138/125 55/55
Tuhkanen 2003w14 Лазерная вапоризация  26/26 68†/67† 18†‡/18†‡ 8,3†/ 8,6† 87†/83† 30†/28†
Van Melick 2003w15 Лазерная вапоризация 45/50 67/66 18,9/16,8 12,0/11,0 300/350 37/37
Zorn 1999w16 Лазерная вапоризация 21/12 71/69 24,0/24,7 8,7/9,0 НС/НС 30/34
Helke 2001w17 Трансуретральная вапорезекция 93/92 69/67 17,29/18,29 10,8/8,5 76/102 49/50
Kupeli 2001w18 Трансуретральная вапорезекция  50/50 61/59 21,6/19,4 9,2/7,9 NR/NR 57/58
Gupta 2006w1 Трансуретральная вапорезекция 50/50 68/66 24,9/23,3 4,6/4,5 103/84 63/60
Liu 2006w19 Трансуретральная вапорезекция  44/32 66/65 25,6/26,8 6,9/6,9 131/142 58/60
Talic 2000w20 Трансуретральная вапорезекция 34/34 71/70 24,9/20,1 7,5/9,1 NR/NR 57/52
De Sio 2006w21 Биполярная чрезуретральная резекция 35/35 59/61 24,2/24,3 7,1/6,3 80/75 52/47
Kim 2006w22 Биполярная чрезуретральная резекция 25/25 68/71 19,0/18,6 6,5/6,1 НС/НС 53/52
Tefekli 2005w23 Биполярная чрезуретральная резекция 51/50 69/69 NR/NR НС/НС НС/НС 54/50
Nuhoglu 2006w24 Биполярная чрезуретральная резекция 27/30 65/65 17,6/17,3 6,9/7,3 96/88 47/49
Seckiner 2006w25 Биполярная чрезуретральная резекция 24/24 61/64 24,1/23,2 8,5/8,3 88/138 49/41
Singh 2005w26 Биполярная чрезуретральная резекция 30/30 69/68 20,5/21,6 5,8/5,1 124/136 НС/НС
Çetinkaya 1996w27 Трансуретральная вапоризация 23/23 68/62 НС/НС НС/НС НС/НС 48,4/48,8
Ekengren 2000w28 Трансуретральная вапоризация 26/28 70/71 25†/22† НС/НС НС/НС НС/НС
Erdagi 1999w29 Трансуретральная вапоризация 20/20 66/64 21,5/20,6 4,6/5,1 123/68 37/32
Fowler 2005w30 Трансуретральная вапоризация 115/120 70/70 20,7/20,7 10,1/10,5 181/171 54/51
Gallucci 1998w31 Трансуретральная вапоризация 70/80 НС/НС 18,8/18,2 7,3/8,9 85/65 37/37
Gotoh 1999w32 Трансуретральная вапоризация 23/28 70/66 19,6/18,9 7,3/9,4 57/42 57/45
Hammadeh 2003w33 Трансуретральная вапоризация 52/52 67/70 26,5/26,6 8,9/8,6 131/101 32/27
Kaplan 1998w34 Трансуретральная вапоризация 32/32 67/73 НС/НС НС/НС НС/НС НС/НС
Kupeli 1998aw35 Трансуретральная вапоризация 30/30 60/62 21,6/19,4 9,2/7,9 НС/НС 52/49
Kupeli 1998bw36 Трансуретральная вапоризация 30/36 66/62 13,7/14,6 8,3/8,8 НС/НС 42/44
Nathan 1996w37 Трансуретральная вапоризация 20/20 65/69 21,9/17,0 10,2/7,2 132/120 53/53
Netto 1999w38 Трансуретральная вапоризация 40/38 67/65 19,6/24,3 7,9/6,8 73/89 47 /45
Nuhog˘lu 2005w39 Трансуретральная вапоризация 37/40 64/65 17,6/17,3 6,3/5,9 88 /95 39/39
Patel 1997w40 Трансуретральная вапоризация 6/6 66/67 23,3/29,6 7,5/10 НС/НС 65/54
Shokeir 1997w41 Трансуретральная вапоризация 35/35 68/68 26,3/25,1 7,8/6,9 75/77 45/49
Wang 2002w42 Трансуретральная вапоризация 97/109 71/72 20/20 7/7 1231/120 НС/НС
Van Melick 2003w15 Трансуретральная вапоризация 46/50 64/66 20,2/16,8 11/11 290/350 35/37
Fung 2005w43 Биполярная чрезуретральная вапорезекция 29/31 72/73 15,8/19,4 НС/НС НС/НС НС/НС
Dunsmuir 2003w44 Биполярная чрезуретральная вапорезекция 30/21 63/60 24/17 9,6/10,4 112/96 39/42
Hon 2006w45 Биполярная чрезуретральная вапорезекция 81/79 66/68 21/21 12/12 147/182 38/40
НС = не сообщается. Общее количество исследований = 45 с 47 релевантными сравнениями.

* Показатель по Международной шкале симптомов ПЖ, или индекс симптомов по шкале Американской урологической ассоциации.

† Медиана.

‡ Показатель по Датской шкале симптомов ПЖ (Dan-PSSI-1). 

Первичным показателем результата было изменение балла симптомов в срок 12 месяцев после оперативного пособия, который измерялся по Международной шкале симптомов ПЖ (I-PSS) или индексу симптомов по шкале Американской урологической ассоциации (AUA SS), и, считая их эквивалентными, мы объединили результаты исследований, в которых использовались эти шкáлы.

Вторичными показателями исхода были: необходимость в переливании крови, недержание мочи, задержка мочеиспускания, инфекция мочевых путей, невозможность нормальной эякуляции, эректильная дисфункция, показатель качества жизни, максимальная скорость мочеиспускания, продолжительность операции, количество койко-дней и повторная операция. Мы учитывали все сообщения о предварительно уточнённых осложнениях вне зависимости от времени их возникновения. Из-за невозможности учёта рубцовой деформации шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры по отдельности эти два осложнения были объединены в одно целое.

 

  Балл/оценка симптома в срок 12 мес.    Кол-ство в группе   Ср. зн. при вмешательстве (СО)   Кол-ство в группе   Ср. зн. при ТУРП (СО)
Энуклеация гольмиевым лазером по сравнению с ТУРП 
 Gupta 2006w1
 Kuntz 2004w2
 Montorsi 2004w3
 Wilson 2006w5
 Westenberg 2004w4
 Итого (95% ДИ): -0,82   (от -1,76 до 0,12) р = 0,09;I2 = 65,8 % 
50
89
48
25
43
255
 
5,20 (1,20)
1,70 (1,80)
3,90 (3,60)
4,30 (3,50)
4,20 (6,00)
 
50
86
52
27
41
256
 
5,60 (2,26)
3,90 (3,90)
4,10 (2,30)
5,00 (4,68)
4,30 (4,10)
 
Лазерная вапоризация по сравнению с ТУРП
  Keoghane 2000w8
  Van Melick 2003w15
  Shingleton 2002w11
 
Suvakovic 1996w12
 Всего (95% ДИ): 1,49 (от -0,40 до 3,39)  р = 0,12; I2 = 55,7 % 
52
37
40
9
138
 
8,87 (6,51)
3,60 (3,40)
6,00 (6,00)
8,70 (4,90)
 
60
41
33
10
144
 
5,77 (5,40)
4,10 (4,80)
3,80 (4,10)
7,20 (6,10)
 
Трансуретральная вапорезекция по сравнению с ТУРП
  Gupta 2006w1
  Helke 2001w17
 Всего (95% ДИ): -0,28 (от -1.01 до 0.45) р = 0,45; I2 = 0 % 
50
79
129
 
5,40 (1,97)
4,66 (4,30)
 
50
73
123
 
5,60 (2,26)
5,21 (5,10)
 
Биполярная чрезуретральная резекция по сравнению с ТУРП
  Nuhoglu 2006w24
  Seckiner 2006w25
  Всего (95% ДИ): 0,29 (от -1,12 до 1,71) р = 0,69, I2 = 0 % 
24
23
47
 
5,40 (3,70)
8,70 (4,10)
 
26
21
47
 
5,20 (3,20)
8,30 (2,90)
 
Трансуретральная вапоризация по сравнению с ТУРП
  Galluci 1998w31
  Gupta 2006w1
  Hammadeh 2003w33
  Kaplan 1998w34
  Van Melick 2003w15
  Shokeir 1997w41
 Всего (95% ДИ): -0,18 (от -0,31 до 0,67) р = 0,48; I2 = 12,8 %
70
50
51
30
34
25
260
 
4,04 (4,26)
5,40 (1,97)
4,40 (3,80)
6,60 (2,40)
4,80 (4,90)
5,20 (1,40)
 
80
50
51
31
41
25
278
 
3,52 (3,04)
5,60 (2,26)
5,90 (5,20)
6,10 (1,90)
4,10 (4,80)
4,70 (1,50)
 

Рисунок 1. Мета-анализ показателей симптомов в срок 12 месяцев после эндоскопических процедур абляции по поводу доброкачественной гиперплазии ПЖ.

Таблица 2. Влияние на сексуальную функцию альтернативных подходов к эндоскопической абляции по поводу доброкачественного увеличения предстательной железы.

Исход

Количество исследований Относительный риск (95% ДИ) Значениер
Энуклеация гольмиевым лазером:
   Потеря эякуляции 2 1,14 (0,95 – 1,36) 0,15
   Эректильная дисфункция 1 НО НО
Лазерная вапоризация:
     Потеря эякуляции 5 0,22 (0,13 – 0,39) < 0,001
     Эректильная дисфункция 2 8,89 (1,29 – 61,37) 0,03
Чрезуретральная вапорезекция:
     Потеря эякуляции 2 1,16 (0,85 – 1,58) 0,35
     Эректильная дисфункция 3 1,05 (0,58 – 1,81) 0,86
Биполярная чрезуретральная резекция:
    Потеря эякуляции 1 0,93 (0,68 – 1,27) 0,64
    Эректильная дисфункция 0
Чрезуретральная вапоризация:
     Потеря эякуляции 6 0,78 (0,64 – 0,95) 0,01
    Эректильная дисфункция 8 1,02 (0,70 – 1,47) 0,93
НО – не оценивалось.

Показатели симптомов: поскольку в результатах исследований, сообщавших об изменениях показателей симптомов от исходных значений к сроку 12 месяцев, обнаружилась значительная неоднородность, то мета-анализы выполнялись с использованием модели случайных эффектов (рис. 1). После энуклеации гольмиевым лазером были отмечены бóльшие изменения средних значений во всех пяти исследованиях с подходящими данными. И наоборот, из 4-х исследований лазерной вапоризации w8, w11, w12, w15 результаты трёх w8, w11, w12 говорили в пользу инструментальной резекции. Не было выявлено различий для трансуретральной вапорезекции, биполярной трансуретральной резекции или трансуретральной вапоризации.

       Максимальная скорость струи мочи. Результаты по этому показателю в срок 12 месяцев согласовывались, как правило, с результатами для показателей симптомов. По сравнению с трансуретральной резекцией ПЖ сообщалось о более высоких значениях, чем при энуклеации с помощью гольмиевого лазера (взвешенная разность средних - 1,48 мл\с) и более низких значениях при лазерном выпаривании (-2,02 мл/с). В целом не было обнаружено различий после других процедур, однако между отдельными исследованиями отмечалась неоднородность (рис. 2).  

     Качество жизни. О качестве жизни пациентов в срок 12 месяцев были лишь спорадические сообщения по различным вмешательствам. И в тех работах, где сообщалось, качество жизни оценивалось главным образом при помощи шкалы Международного опросника качества жизни по симптомам ПЖ от 0 (хорошее) до 6 (низкое). Не было выявлено различий по улучшению показателей качества жизни, однако доверительные интервалы были широкими.

    Переливание крови. Мета-анализ показал более низкую частоту переливания крови после энуклеации с помощью гольмиевого лазера, лазерной вапоризации и трансуретральной вапоризации по сравнению с ТУР ПЖ, при отсутствии достоверных различий для трансуретральной вапоризации и биполярной трансуретральной резекции. При объединении данных по всем более новым видам вмешательств показано снижение абсолютного риска с 4,8 % до 0,7 %.

     Задержка мочи. Риск послеоперационной задержки мочи, требующей повторного дренирования мочевого пузыря, был выше после лазерного выпаривания и трансуретральной вапоризации, чем после трансуретральной резекции (11,3% против 3,8%;), в то время как не было выявлено различий между энуклеацией гольмиевым лазером и биполярной трансуретральной резекцией.

     Стриктуры. Частота стриктур во время  диспансерного наблюдения после энуклеации гольмиевым лазером, трансуретральной вапорезекции, биполярной трансуретральной резекции и трансуретральной вапоризации были сходными с таковыми после трансуретральной резекции. Частота стрикур после лазерной вапоризации была ниже, чем после трансуретральной резекции с согласующимся эффектом, который наблюдался в шести w6-w9, w13, w14 из девяти исследований, где сообщалось об этом исходе. В этом сравнении 8 из 13 (62%) стриктур, отмеченных в группе лазерной вапоризации, и 11 из 27 (41%) стриктур, отмеченных в группе трансуретральной резекции носили характер рубцовый деформации шейки мочевого пузыря.

     Недержание мочи. У мужчин, прошедших лазерную вапоризацию, риск недержания мочи был выше, но различие отмечалось только в одном исследовании w15 при высокой частоте в обеих группах, а тип недержания был описан не полностью. Для всех других вмешательств частота недержания мочи не отличалась по сравнению с трансуретральной резекцией.

    Инфекция мочевых путей. Данных о различиях частоты развития послеоперационных инфекций мочевых путей обнаружено не было.

     Сексуальная дисфункция. Ретроградная эякуляции происходила реже у сексуально активных мужчин после лазерной вапоризации или трансуретральной вапоризации, чем после трансуретральной резекции. Риск эректильной дисфункции был выше у сексуально активных мужчин, прошедших лазерную вапоризацию, в то время как при других видах вмешательства были получены результаты, сходные с трансуретральной резекцией (табл. 2). К интерпретации этого факта следует относиться с осторожностью, так как доверительный интервал был широким и, следовательно, между двумя группами могли быть клинически достоверные различия.

    Описание лечения. . Из оцененных вмешательств только Но-лазерная энуклеация показала различие в продолжительности хирургического вмешательства по сравнению с трансуретральной резекцией, занимая в среднем на 17 минут больше. Продолжительность пребывания в стационаре при всех видах вмешательств по сравнению с трансуретральной резекцией была, как правило, короче на один койко-день или менее. Необходимость в проведении повторных процедур во время диспансерного наблюдения после лазерной вапоризации была выше, чем после трансуретральной резекции (9,3% против 5,4%). Не было обнаружено различий в частоте повторных эндоскопических пособий между трансуретральной резекцией и другими абляционными процедурами. В исследованиях не указывали разницу между мероприятиями, направленными на купирование осложнений, и процедурами, выполненными из-за отсутствия желаемого эффекта.

     В настоящем обзоре нами рассмотрены данные от 3970 участников из 45 рандоминизированных контролируемых исследований со средним и низким качеством организации и проведения. Мы не обнаружили различий в исходах по симптомам после любой из более новых технологий, используемых для эндоскопической абляции по поводу доброкачественного увеличения ПЖ, по сравнению с трансуретральной резекцией в срок 12 месяцев, хотя наблюдалась тенденция в пользу Но-лазерной энуклеации и против лазерной вапоризации. Показатели улучшения максимальной скорости струи мочи согласовывались с изменениями симптомов. Частота переливания крови при трансуретральной резекции была выше, чем при более новых методах за исключением биполярной трансуретральной резекции. У мужчин проходивших лазерную или диатермическую вапоризацию была более высокая вероятность развития задержки мочи. Больничное пребывание при более новых технологиях было до одного дня короче.

  Максимальная скорость потока мочи мл/сек   Кол-ство в группе Ср. зн. при вмешательстве (СО)   Кол-ство в группе   Ср. зн.  при ТУРП (СО)
Энуклеация гольмиевым лазером по сравнению с ТУРП
 Gupta 2006w1
 Kuntz 2004w2
 Montorsi 2004w3
 Westenberg 2004w4
 Wilson 2006w5
 Всего (95% ДИ): 1,48   (0,56 – 2,40) р = 0,02; I2 = 9,3 % 
50
89
52
61
25
277
 
25,10 (1,06)
27,90 (9,90)
25,10 (7,20)
25,20 (11,90)
21,80 (10,50)
  
50
86
48
59
27
270
 
23,70 (1,58)
27,70 (12,20)
24,70 (10,00)
20,40 (8,50)
18,40 (14,55)
  
Лазерная вапоризация по сравнению с ТУРП
  Keoghane 2000w8
  Shingleton 2002w11
 Итого (95% ДИ): -2,02 (от -4,75 до 0,71)  р = 0,15; I2 = 0 % 
42
40
82
  
17,10 (13,20)
15,40 (5,90)
  
45
33
78
  
21,20 (12,40)
16,70 (7,60)
  
Чрезуретральная вапорезекция по сравнению с ТУРП
  Gupta 2006w1
  Helke 2001w17
 Всего (95% ДИ): 1,10 (от -0.41 до 0.61) р = 0,70; I2 = 0 % 
50
79
129
 
21,20 (12,40)
16,70 (7,60)
  
50
73
123
 
23,60 (0,96)
22,12 (10,60)
  
Биполярная чрезуретральная резекция по сравнению с ТУРП
  Nuhoglu 2006w24
  Seckiner 2006w25
  Tefekli 2005w23
  Всего (95% ДИ): 0,20 (от -1,37 до 1,78) р = 0,80, I2 = 43 % 
24
23
49
96
 
17,10 (2,70)
18,80 (6,90)
17,20 (3,90)
  
26
21
47
94
 
17,90 (3,10)
15,70 (6,30)
16,90 (4,10)
  
Чрезуретральная вапоризация по сравнению с ТУРП
Gupta 2006w1
Hammadeh 2003w33
Kaplan 1998w34
Van Melick 2003w15
Tefekli 2005w23
Shokeir 1997w41
 Всего (95% ДИ): -0,03 (от -1,19 до 1,14) р = 0,97; I2 = 65,9 %
50
51
31
11
38
35
216
 
23,70 (1,58)
20,80 (7,70)
19,60 (4,90)
21,00 (8,00)
16,16 (2,48)
18,20 (3,00)
  
50
51
30
9
40
35
215
 
23,60 (0,96)
22,50 (9,00)
16,90 (4,10)
23,00 (8,00)
15,43 (3,40)
20,10 (3,20)
  

Рисунок 2. Мета-анализ максимальной скорости струи мочи в срок 12 месяцев после эндоскопических процедур абляции по поводу доброкачественного увеличения ПЖ.

Таблица 3. Дескрипторы лечения после альтернативных подходов к эндоскопической абляции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

 

Исход Количество исследований в мета-анализе (общий сообщаемый исход) Размер эффекта (95% ДИ) Значение р
Энуклеация гольмиевым лазером:
   Продолжительность операции 5 (5) 16,96* (13,45 – 20,47) < 0,001
   Продолжительность пребывания в больнице 4 (4) -1,05* (-1,20 до -0,89) < 0,001
    Повторная операция 4 (4) 0,68† (0,32 – 1,44) 0,31
Лазерная вапоризация:
     Продолжительность операции 4 (9) 0,29* (от -2,19 до 2,78) 0,82
     Продолжительность пребывания в больнице 2 (9) -1,39* (от -1,69 до -1,10) < 0,001
     Повторная операция 9 (9) 1,68† (1,03 – 2,74) 0,004
Трансуретральная вапорезекция:
    Продолжительность операции 2 (2) 1,06* (от -8,70 до 10,83) 0,83
     Продолжительность пребывания в больнице 1 (1) -0,41* (от -0,54 до -0,28) < 0,001
     Повторная операция 2 (2) 1,90† (0,80 – 4,52) 0,15
Биполярная чрезуретральная резекция:
     Продолжительность операции 4 (5) -4,56* (от -15,36 до 6,23) 0,41
     Продолжительность пребывания в больнице 1 (2) -0,70* (от -1,37 до -0,03) 0,04
     Повторная операция 3 (3) 1,46† (0,25 to 8,57) 0,67
Трансуретральная вапоризация:
     Продолжительность операции 8 (14) -1,62* (от -12,23 до 8,99) 0,76
     Продолжительность пребывания в больнице 8 (14) -1,00* (от -1,25 до -0,75) < 0,001
     Повторная операция 7 (7) 1,04† (0,53 – 2,07) 0,90

* Взвешенная разность средних. † Относительный риск.


Хотелось бы отметить, что потеря крови хуже переносится более пожилыми мужчинами с сопутствующими заболеваниями сердца или почек, распространённость которых довольно высока среди мужчин, отобранных на трансуретральную резекцию. Достоверное снижение риска переливания крови, отмеченное при новых методиках, отражает более хорошие гемостатические свойства использованных источников энергии и нередко воспринимается как их основное преимущество перед стандартной однополюсной диатермией. Хотя снижение относительного риска является значительным, абсолютная выгода мала, а клиническое значение можно подвергнуть сомнению. Другим ключевым исходом была необходимость повторной операции из-за осложнений, в особенности стриктур, или неадекватного купирования симптомов. Всё же одним из недостатков следует признать краткосрочный характер исследований, а частота повторных операций, равная таковой после трансуретральных резекций, зарегистрированная в срок 12 месяцев диспансерного наблюдения, вероятно, отражает скорее лечение по поводу осложнений, чем неадекватного ответа. В изученных исследованиях ничего не сообщалось о долгосрочной потребности в повторном лечении, которая для трансуретральной резекции составляет от 0,5% до 1% в год при диспансерном наблюдении в течение до 15 лет. Риск развития других осложнений, способных привести к стойкой инвалидности, таких как недержание мочи и сексуальная дисфункция, по всей видимости, изменяется незначительно за короткий период времени при использовании более новых технологий; однако доверительные интервалы были широкими и важные различия нельзя исключить.

Ещё одной причиной стремления к изменениям в странах с высокоразвитыми службами здравоохранения является сокращение продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Именно в этой области видится преимущество более новых методов эндоскопического лечения по поводу ДГПЖ при средней экономии в 1 койко-день. Это, вероятно, положительно воспринимается как пациентами, так и руководителями здравоохранения, учитывая риски и стоимость пребывания в стационаре. Однако и эти данные неоднозначны, принимая во внимание, что политика оказания помощи направлена на неуклонное сокращение стационарного пребывания после всех процедур, включая трансуретральную резекцию ПЖ, и как следствие этого, снижение стоимости для пациентов и работников здравоохранения может быть незначительным.

В заключении обращаем внимание, что на основании современных данных невозможно достоверно выявить наиболее перспективную трансуретральную методику лечения ДГ ПЖ. Трансуретральная резекция ПЖ продолжает оставаться «Золотым стандартом», хотя и потенциально связана с относительно высокой частотой развития осложнений. Из всех более новых методик, оценённых в настоящем обзоре, энуклеация гольмиевым лазером видится наиболее многообещающим способом лечения больных аденомой простаты.

Литература:

    1. Emberton M, Neal DE, Black N, Harrison M, Fordham M, McBrien MP, et al. The national prostatectomy audit: the clinical management of patients during hospital admission. Br J Urol 1995;75:301-16.
    2. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141:243-7.
    3. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD’s guidance for thosecarryingoutor commissioning reviews. CRD report No 4.University of York: Centre for Reviews and Dissemination, 2001.
    4. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998;51:1235-41.
    5. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998;52:377-84.
    6. Nakagawa T, ToguriAG. Early catheter removal following transurethral prostatectomy: a study of 431 patients. Med Princ Pract 2006;15:126-30.
    7. Tweedie RL, Scott DJ, Biggerstaff BJ, Mengersen KL. Bayesian metaanalysis, with application to studies of ETS and lung cancer. Lung Cancer 1996;14:S171-94.
    8. Newcombe RG. Towards a reduction in publication bias. BMJ 1987;295:656-9.
    9. Thornton A, Lee P. Publication bias in meta-analysis: its causes and consequences. J Clin Epidemiol 2000;53:207-16.
    10. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials.BMJ 2001;323:42-6.
    11. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408-12.
    12. Schulz KF. Assessing allocation concealment and blinding in randomised controlled trials: why bother? Evid Based Nurs 2001;4:4-6.
    13. Wiebe N, Vandermeer B, Platt RW, Klassen TP, Moher D, Barrowman NJ. A systematic review identifies a lack of standardization in methods for handling missing variance data. J Clin Epidemiol 2006;59:342-53.

 

Адрес: Москва., ул. Таганская, д.8, корп.6
Тел.: +7 (495) 745-3977, +7 (495) 545-9877

Самая подробная информация анализ здесь.